职工医保费用结算流程

一、参保人员在医疗保险定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用的审核结算流程

1、市医保中心相关科室每月对参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用进行审核，月底医保网络系统汇总当月的审核情况。

2、次月初“两定”通过医保客户端打印医疗费用对账单并进行核对，“两定”单位核对无误盖章确认后交市医保中心相关科室或窗口。

3、市医保中心相关科室打印医疗保险《委托拨付凭证》送财务审计科审核无误后，将应结算的费用拨付到“两定”单位。

二、欠缴医疗、生育保险费单位参保职工住院发生的医疗费用审核结算流程

(一)欠缴基本医疗

1、欠缴医疗保险费单位参保职工住院发生的医疗费用，先由参保职工个人垫支。

2、待单位补缴医疗保险费后的次月，市医保中心相关科室打印《委托拨付凭证》送财务审计科。

3、财务审计科审核无误后，将应结算费用拨付到参保职工所在单位支付给参保职工本人。

(二)欠缴生育

单位欠费的职工，其医疗费由个人先行垫付，并在检查结束后及时向市医保中心生育保险窗口提供本人在指定的中国邮政储蓄银行办理的个人存折账号;单位补交欠费后，市医保中心生育保险科将个人垫付的医疗费拨付到职工的个人账号上。

三、异地定居、常驻外地工作和转外地就医参保职工住院发生的医疗费用审核结算流程

1、异地定居、常驻外地工作和转外地就医参保人员住院发生的医疗费用，先由参保职工个人垫支，出院后一个月内，凭转(住)院审批表、病例复印件、出院证、医疗费用发票，医疗费用清单等资料，到市医保中心就医管理窗口申请结算。

2、市医保中心受理、审核后，打印医疗保险《委托拨付凭证》，送财务审计科进行审核无误后，将应结算费用拨付到参保职工所在单位支付给参保职工本人。