基本医疗保险转外就医备案表
发布时间：2023-04-21 07:35:03
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基本医疗保险转外就医备案表姓名性别出生日期参保类别职工医保□居民医保□新农合□证件类型证件号码单位名称联系电话转出医院转入医院临床诊断病情摘要：经治医师： 科室主任： 年 月 日医院意见：医保办：分管院长： 年 月 日参保地经办机构意见：经办人：审批
基本医疗保险转外就医备案表
姓名 | 性别 | 出生日期 | |||
参保类别 | 职工医保□居民医保□新农合□ | ||||
证件类型 | 证件号码 | ||||
单位名称 | 联系电话 | ||||
转出医院 | 转入医院 | ||||
临床诊断 | |||||
病情摘要：经治医师： 科室主任： 年 月 日 | |||||
医院意见： 医保办： | 分管院长： 年 月 日 | ||||
参保地经办机构意见： | |||||
经办人： | 审批人： 年 月 日 | ||||
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